Questionnaire pour le titre de «Psychologue spécialiste en ... - FSP

QUESTIONNAIRE<br />

<strong>Questionnaire</strong> <strong>pour</strong> <strong>le</strong> <strong>titre</strong> <strong>de</strong><br />

«Psychologue spécialiste <strong>en</strong> psychothérapie <strong>FSP</strong>»<br />

Obligation <strong>de</strong> prés<strong>en</strong>ter une <strong>de</strong>man<strong>de</strong><br />

Tous <strong>le</strong>s psychologues <strong>FSP</strong> qui ont terminé ce qu’on appel<strong>le</strong> une formation postgra<strong>de</strong> individuel<strong>le</strong><br />

<strong>en</strong> psychothérapie doiv<strong>en</strong>t prés<strong>en</strong>ter cette <strong>de</strong>man<strong>de</strong> ainsi que tous ceux et cel<strong>le</strong>s qui ont<br />

comm<strong>en</strong>cé une formation postgra<strong>de</strong> reconnue par la <strong>FSP</strong> avant la date <strong>de</strong> la reconnaissance.<br />

Les personnes qui ont terminé une formation postgra<strong>de</strong> reconnue par la <strong>FSP</strong> (cf.<br />

www.psychologie.ch/<strong>titre</strong>_specialisation) doiv<strong>en</strong>t <strong>de</strong>man<strong>de</strong>r <strong>le</strong> <strong>titre</strong> <strong>de</strong> spécialisation via<br />

l’institution <strong>de</strong> formation postgra<strong>de</strong>. Les questions seront adressées directem<strong>en</strong>t à cette <strong>de</strong>rnière.<br />

Droit <strong>de</strong> prés<strong>en</strong>ter une <strong>de</strong>man<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>titre</strong> <strong>de</strong> spécialisation<br />

Les membres <strong>de</strong> la <strong>FSP</strong> qui ont terminé une formation postgra<strong>de</strong> <strong>en</strong> psychothérapie individuel<strong>le</strong><br />

qui répond aux exig<strong>en</strong>ces <strong>de</strong> la <strong>FSP</strong> ont <strong>le</strong> droit <strong>de</strong> prés<strong>en</strong>ter une <strong>de</strong>man<strong>de</strong> <strong>en</strong> vue <strong>de</strong><br />

l’obt<strong>en</strong>tion d’un <strong>titre</strong> <strong>de</strong> spécialisation. Les exig<strong>en</strong>ces sont formulées dans <strong>le</strong> docum<strong>en</strong>t : « Exig<strong>en</strong>ces<br />

relatives à la formation postgra<strong>de</strong> individuel<strong>le</strong> <strong>en</strong> psychothérapie ». Le docum<strong>en</strong>t se<br />

trouve sous www.psychologie.ch/<strong>titre</strong>_specialisation .<br />

Formalités<br />

Le formulaire <strong>de</strong> <strong>de</strong>man<strong>de</strong> doit être rempli intégra<strong>le</strong>m<strong>en</strong>t. En cas <strong>de</strong> doute, vous trouverez <strong>de</strong>s<br />

explications détaillées dans <strong>le</strong> docum<strong>en</strong>t : « Exig<strong>en</strong>ces relatives à la formation postgra<strong>de</strong><br />

individuel<strong>le</strong> <strong>en</strong> psychothérapie ».<br />

• La <strong>de</strong>man<strong>de</strong> doit être accompagnée d’un curriculum vitæ.<br />

• Toutes <strong>le</strong>s informations doiv<strong>en</strong>t être étayées par <strong>de</strong>s pièces justificatives jointes à la <strong>de</strong>man<strong>de</strong>.<br />

Chaque pièce justificative doit être numérotée. Entrez ce numéro sous « No <strong>de</strong> la<br />

pièce justificative » dans <strong>le</strong> formulaire <strong>de</strong> <strong>de</strong>man<strong>de</strong>.<br />

• N’agrafez pas <strong>le</strong>s différ<strong>en</strong>ts docum<strong>en</strong>ts <strong>en</strong>semb<strong>le</strong> mais déposez chaque pièce séparém<strong>en</strong>t<br />

dans un porte-docum<strong>en</strong>ts. Vous nous faciliterez ainsi <strong>le</strong> travail et l’exam<strong>en</strong> <strong>de</strong>s pièces.<br />

• Soumettez votre <strong>de</strong>man<strong>de</strong> y compris toutes <strong>le</strong>s pièces justificatives <strong>en</strong> doub<strong>le</strong> exemplaire.<br />

Exig<strong>en</strong>ces relatives aux attestations<br />

Dans <strong>le</strong> docum<strong>en</strong>t : « Exig<strong>en</strong>ces relatives à la formation postgra<strong>de</strong> individuel<strong>le</strong> <strong>en</strong> psychothérapie<br />

», vous trouverez <strong>le</strong> détail <strong>de</strong>s exig<strong>en</strong>ces auxquel<strong>le</strong>s doiv<strong>en</strong>t répondre toutes <strong>le</strong>s pièces<br />

justificatives. Vous trouverez <strong>de</strong>s modè<strong>le</strong>s d’attestations sous<br />

www.psychologie.ch/<strong>titre</strong>_specialisation. Les numéros <strong>de</strong> pages du <strong>Questionnaire</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>man<strong>de</strong><br />

se rapport<strong>en</strong>t, à chaque fois, à ce docum<strong>en</strong>t. Ce docum<strong>en</strong>t est disponib<strong>le</strong> sous :<br />

www.psychologie.ch/<strong>titre</strong>_specialisation .<br />

Procédure/Taxes<br />

La procédure du traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s <strong>de</strong>man<strong>de</strong>s est décrite dans <strong>le</strong> docum<strong>en</strong>t : « Exig<strong>en</strong>ces relatives<br />

à la formation postgra<strong>de</strong> individuel<strong>le</strong> <strong>en</strong> psychothérapie ».<br />

Une taxe unique <strong>de</strong> Fr. 950.- (y compris un seul exemplaire du certificat original) est perçue<br />

<strong>pour</strong> <strong>le</strong> traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> la <strong>de</strong>man<strong>de</strong> <strong>en</strong> vue <strong>de</strong> l’obt<strong>en</strong>tion du <strong>titre</strong> <strong>de</strong> spécialisation. La <strong>de</strong>man<strong>de</strong><br />

sera examinée sans délai après réception <strong>de</strong> cet émolum<strong>en</strong>t.<br />

Devoir <strong>de</strong> vérité<br />

Toutes <strong>le</strong>s informations doiv<strong>en</strong>t correspondre à la vérité. Si <strong>de</strong> fausses informations ont été<br />

communiquées, la <strong>de</strong>man<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>titre</strong> <strong>de</strong> spécialisation peut être refusée ou <strong>le</strong> <strong>titre</strong> <strong>de</strong> spécialisation<br />

peut être révoqué à une date ultérieure.<br />

1

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QUESTIONNAIRE<br />

Adresse <strong>de</strong> correspondance du/<strong>de</strong> la candidat/e<br />

Nom*)<br />

Prénom*)<br />

Rue<br />

NPA/Lieu<br />

Téléphone<br />

privé:<br />

E-Mail<br />

privé:<br />

Téléphone<br />

prof.:<br />

E-Mail<br />

prof.:<br />

*) Nous nous basons sur la banque <strong>de</strong> données <strong>de</strong>s membres <strong>de</strong> la <strong>FSP</strong>. Si cela ne correspond<br />

pas, veuil<strong>le</strong>z <strong>de</strong>man<strong>de</strong>r – par écrit – à notre secrétariat <strong>de</strong> bi<strong>en</strong> vouloir corriger<br />

notre banque <strong>de</strong> données <strong>en</strong> conséqu<strong>en</strong>ce.<br />

Langue désirée <strong>pour</strong> <strong>le</strong> certificat:<br />

al<strong>le</strong>mand français itali<strong>en</strong><br />

2

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QUESTIONNAIRE<br />

1. Formation universitaire<br />

Date du diplôme d’université <strong>en</strong> psychologie (lic<strong>en</strong>ce/Master): (pièce no. )<br />

Psychopathologie (critères <strong>pour</strong> attestations cf. page 3)<br />

J’ai un diplôme universitaire avec branche secondaire <strong>en</strong> psychopathologie (pièce no. __),<br />

si non<br />

<br />

j’ai suivi <strong>le</strong>s cours <strong>de</strong> psychopathologie suivants:<br />

Sujet, Enseignant<br />

<strong>de</strong> …<br />

à …<br />

Heures hebdomadaires<br />

Pièce no.<br />

2. Expéri<strong>en</strong>ce clinique (critères <strong>pour</strong> attestations cf. page 4)<br />

Institution<br />

Fonction <strong>de</strong> psychologue<br />

Taux<br />

d’occupation<br />

<strong>de</strong> ….<br />

à…..<br />

<strong>en</strong> mois<br />

Pièce no.<br />

3

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QUESTIONNAIRE<br />

3. Formation postgra<strong>de</strong><br />

3.1 Formations postgra<strong>de</strong>s terminées<br />

Première ori<strong>en</strong>tation thérapeutique:<br />

Institut <strong>de</strong> formation postgra<strong>de</strong><br />

Début<br />

Certificat final<br />

du<br />

Pièce no.<br />

Deuxième ori<strong>en</strong>tation thérapeutique:<br />

Institut <strong>de</strong> formation postgra<strong>de</strong><br />

Début<br />

Certificat final<br />

du<br />

Pièce no.<br />

3.2 Connaissances et savoir faire (critères <strong>pour</strong> attestations cf. page 7)<br />

Cont<strong>en</strong>u, Institut <strong>de</strong> formation postgra<strong>de</strong>, resp.<br />

Interv<strong>en</strong>ant<br />

Ori<strong>en</strong>tation<br />

thérapeutique<br />

du …<br />

au …<br />

Nombre<br />

d’heures<br />

Pièce no.<br />

4

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QUESTIONNAIRE<br />

3.3 Expéri<strong>en</strong>ce personnel<strong>le</strong> psychothérapeutique (critères <strong>pour</strong> attestations cf. page 8)<br />

Nom, Prénom, Titre du/<strong>de</strong> la Psychologue<br />

du …<br />

au …<br />

Indiv./<br />

Groupe<br />

Ori<strong>en</strong>tation<br />

thérapeutiqu<br />

e<br />

Nombre<br />

d’heures<br />

Pièce no.<br />

3.4 Supervision (critères attestations cf. page 9)<br />

Nom, Prénom, Titre du/<strong>de</strong> la psychologue<br />

<strong>de</strong> …<br />

au …<br />

Indiv./<br />

Groupe<br />

Ori<strong>en</strong>tation<br />

thérapeutique<br />

Nombre<br />

d’heures<br />

Pièce no.<br />

5

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QUESTIONNAIRE<br />

3.5 Activité psychothérapeutique individuel<strong>le</strong> dans l’(<strong>le</strong>s) ori<strong>en</strong>tation(s) indiquée(s)<br />

(critères d’attestations cf. page 10)<br />

Confirmée par (<strong>le</strong> superviseur/supérieur)<br />

du …<br />

au …<br />

Nombre<br />

d’heures<br />

Cas<br />

terminés<br />

Pièce no.<br />

Indications/remarques complém<strong>en</strong>taires:<br />

6

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QUESTIONNAIRE<br />

Formalités <strong>pour</strong> la liste <strong>de</strong> contrô<strong>le</strong> / Signature<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

J’ai déjà versé <strong>le</strong> montant <strong>de</strong> CHF 950.- sur <strong>le</strong> CCP 30-1502-3 <strong>de</strong> la <strong>FSP</strong> à Berne. Le récépissé<br />

correspondant est joint à la prés<strong>en</strong>te <strong>de</strong>man<strong>de</strong>. Ou:<br />

Je vous prie <strong>de</strong> bi<strong>en</strong> vouloir m’<strong>en</strong>voyer une facture.<br />

Toutes <strong>le</strong>s attestations dûm<strong>en</strong>t numérotées sont jointes à ce questionnaire <strong>de</strong> <strong>de</strong>man<strong>de</strong>.<br />

Mon curriculum vitæ est joint à cette <strong>de</strong>man<strong>de</strong>.<br />

J’<strong>en</strong>voie ma <strong>de</strong>man<strong>de</strong> avec toutes <strong>le</strong>s attestations exigées <strong>en</strong> doub<strong>le</strong> exemplaire. (Veuil<strong>le</strong>z<br />

<strong>en</strong>voyer 2 porte-docum<strong>en</strong>ts avec chaque attestation séparée. Afin <strong>de</strong> nous faciliter la<br />

tâche, n’utilisez pas d’agrafes ou <strong>de</strong> trombones, etc. Merci d’avance!)<br />

Par la prés<strong>en</strong>te, je <strong>de</strong>man<strong>de</strong> <strong>le</strong> <strong>titre</strong> <strong>de</strong> spécialisation <strong>de</strong> : « Psychologue spécialiste <strong>en</strong> psychothérapie<br />

<strong>FSP</strong>».<br />

Par ma signature, je confirme la véracité <strong>de</strong> toutes <strong>le</strong>s informations fournies ainsi que<br />

l’auth<strong>en</strong>ticité <strong>de</strong>s docum<strong>en</strong>ts joints. Des informations inexactes ou incomplètes peuv<strong>en</strong>t <strong>en</strong>traîner<br />

<strong>le</strong> refus d’octroyer <strong>le</strong> <strong>titre</strong> <strong>de</strong> spécialisation, son retrait ou <strong>en</strong>core l’expulsion <strong>de</strong> la <strong>FSP</strong>.<br />

Lieu et date: ..................................... Signature: ..............................................<br />

Le dossier est à adresser à :<br />

<strong>FSP</strong><br />

Kaspar Hurni<br />

Choisystr. 11<br />

Postfach<br />

3000 Bern 14<br />

E-Mail: qualifications(at)psychologie.ch<br />

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